Analgesia Multimodal Perioperatoria: Combinaciones Farmacológicas Sinérgicas y Enfoques Específicos por Procedimiento

Contexto y Relevancia Clínica

El control del dolor agudo postoperatorio constituye uno de los pilares determinantes en la recuperación del paciente quirúrgico y la prevención de complicaciones perioperatorias. Tradicionalmente, la administración monoterapéutica de opioides representó el estándar de tratamiento; sin embargo, sus efectos adversos —tales como depresión respiratoria, íleo paralítico, náuseas, vómitos y el riesgo de hiperalgesia inducida por opioides— han impulsado un cambio paradigmático hacia la analgesia multimodal (AMM).

La analgesia multimodal se fundamenta en la administración concomitante de agentes farmacológicos con diferentes mecanismos de acción y el uso de técnicas de anestesia regional. Al actuar de manera simultánea en la transducción, transmisión, modulación y percepción de la nocicepción, se logra una sinergia analgésica que optimiza la eficacia clínica y reduce las dosis requeridas de cada fármaco individual. Asimismo, atenúa el fenómeno de sensibilización central y la respuesta neuroendocrina al estrés quirúrgico, disminuyendo la incidencia de dolor crónico postquirúrgico (DCPQ).

Evidencia Actual

El desarrollo continuo de la evidencia clínica ha permitido refinar las combinaciones farmacológicas y la metodología utilizada para emitir recomendaciones analgésicas altamente efectivas.

Combinaciones Farmacológicas Óptimas e Inferencia Causal

Un estudio reciente basado en análisis de variables instrumentales evaluó el impacto de la analgesia multimodal en 23 238 procedimientos no cardíacos (Graham et al., 2025). Los investigadores observaron que la implementación de AMM redujo el consumo de opioides postoperatorios en una media de 6.8 equivalentes de morfina oral (OME) en pacientes hospitalizados, mientras que los pacientes ambulatorios reportaron una reducción clínicamente significativa en las puntuaciones de dolor.

El hallazgo más relevante del análisis de subgrupos radicó en la identificación de combinaciones no opioides específicas que maximizan el beneficio. La coadministración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) con dexametasona generó la mayor reducción en el consumo postoperatorio de opioides (-29.5 OME; IC del 95%: -36.9 a -19.5), seguida por la combinación de AINE con anestesia regional (-28.4 OME; IC del 95%: -40.1 a -16.8). De manera notable, el estudio puso en discusión la eficacia de las combinaciones centradas exclusivamente en paracetamol, sugiriendo que la inclusión de antiinflamatorios y corticosteroides proporciona una modulación superior de la cascada inflamatoria nociceptiva.

Síntesis Sistemática en Cirugía Mayor y Enfoques Específicos por Procedimiento

Una revisión en profundidad sobre el periodo perioperatorio en cirugías mayores (Kincaid et al., 2025) subraya que la heterogeneidad del trauma tisular según la especialidad quirúrgica (ortopédica, torácica, abdominal o mamaria) exige regímenes analgésicos adaptados. La integración de bloqueos de nervio periférico y bloqueos fasciales ecoguiados dentro de protocolos de recuperación acelerada después de la cirugía (ERAS) no solo mitiga la hiperalgesia inicial, sino que frena la transición del dolor agudo al dolor persistente postquirúrgico definido tras tres meses del evento quirúrgico.

En este marco, la actualización metodológica del grupo PROSPECT (Joshi et al., 2023) refuerza la necesidad de guías específicas por procedimiento. PROSPECT ha incorporado la evaluación cualitativa con metodología GRADE modificada y el análisis riguroso de la validez de los ensayos clínicos aleatorizados. Este enfoque exige que la evaluación del dolor considere el balance entre la invasividad de la técnica analgésica (p. ej., catéteres epidurales frente a bloqueos miofasciales) y la intensidad del dolor esperado para cada procedimiento quirúrgico particular.

Implicaciones para la Práctica Anestesiológica

Los datos científicos actuales orientan a la comunidad anestesiológica a rediseñar las pautas analgésicas perioperatorias basándose en principios clave:

• Asociación antiinflamatoria sinérgica: La combinación pre o intraoperatoria de AINE (o inhibidores selectivos de COX-2) con dexametasona iv debe considerarse el núcleo farmacológico del esquema multimodal, salvo contraindicación absoluta.
• Integración prioritaria de anestesia regional: La realización de bloqueos nerviosos periféricos o de plano fascial guiados por ultrasonido debe complementarse sistemáticamente con la analgesia sistémica, reduciendo de forma sustancial el consumo de opioides de rescate.
• Individualización según la intervención: Abandonar los esquemas analgésicos universales o prefijados y adoptar protocolos adaptados al tipo de cirugía (siguiendo directrices tipo PROSPECT), sopesando los riesgos específicos de cada procedimiento.
• Reevaluación del paracetamol como monoterapia coadyuvante: Aunque útil por su perfil de seguridad, el paracetamol por sí solo ofrece una modulación limitada si no se combina con agentes de mayor potencia antiinflamatoria o técnicas regionales.

Limitaciones y Conclusión

Pese a la solidez de la evidencia disponible, existen limitaciones relevantes en la práctica clínica actual. La variabilidad en las respuestas farmacodinámicas individuales, la presencia de comorbilidades (como insuficiencia renal, enfermedad ulcerosa péptica o diabetes descompensada) y la falta de estandarización en la educación analgésica quirúrgica dificultan la aplicación homogénea de estos esquemas. Asimismo, muchos estudios observacionales enfrentan sesgos de confusión por indicación, aunque el uso de métodos econométricos como las variables instrumentales ha permitido mitigar dicha limitación.

En conclusión, el manejo contemporáneo del dolor agudo postoperatorio debe trascender el modelo centrado en los opioides. La implementación rigurosa de una analgesia multimodal estructurada —que combine AINE, dexametasona y anestesia regional guiada por ultrasonido, adaptada de manera específica al procedimiento quirúrgico— representa la estrategia más efectiva para optimizar la analgesia, reducir el uso de opioides y mejorar los resultados perioperatorios globales.

Fuentes

• Kincaid S, How J, Agrawal DK. Multimodal Analgesia in the Perioperative Period of Major Surgeries: An In-depth Analysis. Anesth Crit Care. 2025;7(3):68-76.
• Graham LA, Illarmo S, Wren SM, Mudumbai SC, Odden MC. Optimal multimodal analgesia combinations to reduce pain and opioid use following non-cardiac surgery: an instrumental variable analysis. Reg Anesth Pain Med. 2025. DOI: 10.1136/rapm-2025-106720.
• Joshi GP, Albrecht E, Van de Velde M, Kehlet H, Lobo DN; PROSPECT Working Group. PROSPECT methodology for developing procedure-specific pain management recommendations: an update. Anaesthesia. 2023;78(11):1386-1392. DOI: 10.1111/anae.16135.